從出院到在宅復能，輔大醫無縫接軌

創新照顧編輯部

2 週前

作者/專欄蘇岱崙

2017年成立的輔仁大學附設醫院，於2023年升格為區域醫院，也是衛福部評級為重度級急救責任醫院，承擔新北市新莊、五股、泰山一帶民眾的醫療照顧。創立之初就設立社區醫療暨長期照護部，部主任洪啓峯指出，社醫部不僅處理疫苗接種、成人健檢等公共衛生事務，也致力於長照服務，包括A單位負責個案管理、C據點巷弄長照站、失智社區服務據點，以及出備友善醫院銜接長照服務，充分扮演社區健康守護者的角色。

此外，洪啓峯曾擔任輔大長期照護與健康管理學士、碩士學程主任，連結許多長照服務資源，串聯醫照整合網絡，他強調，輔大培育基層到高階長照人才，也讓輔醫在長照領域的影響力無形且深遠。

輔醫社醫部主任洪啓峯

照顧失智長輩也照顧家屬的心

在長照領域，失智症照顧經常是家庭的最大挑戰。為了讓長輩能在熟悉的社區中延緩失能，社醫部2024年起在泰山十八甲重劃區成立「輔醫聖美好厝邊」的失智社區據點，每週一至週五上午提供失智症患者的各種復能活動、社會處方箋的實踐，目前據點照顧約20個失智患者。

「每個失智者的家庭都是一個故事，」社醫部執行長涂秀美分享。這裡有許多動人的復能故事：一位80多歲失智阿嬤見到據點的「同學」都在寫自己的名字，回家也開始練習寫名字；曾被子女因安全考量禁入廚房的長輩，在照服員引導下製作點心，讓子女驚訝於父母仍具備下廚能力，此外，結合輔大科系資源，日常活動亦帶領長輩參觀輔大校園，前往廟宇拜拜，到衛生局媒合的民間場館製作鳳梨酥。

社醫部執行長涂秀美

「出遊時見到不一樣、開心的爸爸媽媽，家屬也變得開心，」涂秀美指出，他們做的不只是照顧失智患者，同時也教育家屬如何與失智親人相處，甚至讓家屬獲得喘息、充電。據點的服務模式，也獲得2025年台灣健康永續獎的創意溝通領袖獎。

醫照整合先鋒安心出院到宅復能

呼應長照3.0希望強化的醫照整合，輔醫社醫部推動從出院到照顧無縫接軌，以「安心出院、到宅復能」子計畫申請健康台灣深耕計畫，針對輔醫出院後未完全恢復日常生活能力、具有明確照護需求的病患，提供連續性居家照護服務，目的是讓從輔醫出院、需要被照顧的病患，都能獲得適當資源，並且掌握「12週黃金復能關鍵期」，預期能降低出院後病人的再入院率，提升病人與家屬的照護知能，並且建立醫院與家庭無縫接軌照護機制。

涂秀美說明，針對預期出院後照顧情況複雜的住院病人，社醫部的護理師在住院期間便開始評估後續照顧需求，也會請照顧住院病人的營養師、物理治療師協助照會。如果病患已經有長照身分，出院準備將繼續銜接長照資源；每月也能發掘符合長照3.0的新個案，約占有照護需求病人的15%，交由A單位媒合資源。

邊緣對象照顧不漏接

而針對明確有連續照護需求、但是不符合健保PAC條件，或仍等待身心障礙身分確認的對象，輔醫派出師級專家為病人「到宅復能」，病人不需要負擔任何費用，務求「一個也不能少」。涂秀美欣慰地說，透過這樣積極銜接，已經幫助了因疾病或意外失能的青年、單親媽媽等，成功復能，收案對象ADL比出院時提升的占比達到80%以上。