台灣的長照體系，正站在一個關鍵的十字路口。隨著《長照十年計畫2.0》的全力推展，建立了普及的服務網絡，然而，接下來在長照3.0上路後，我們將面臨越來越嚴峻的挑戰：人力缺口持續擴大、財政負擔不斷加重，以及一個更根本的問題——我們的服務模式，是否在無意中加速了長者的依賴，而非賦予他們力量？
近期筆者參加了一場國內日照中心和住宿機構實務工作者的高峰會，揭示了一個令人振奮卻也充滿挑戰的共識：台灣長照的未來，必須從傳統「為他做」（Doing for）的照顧模式，轉向「陪他做、支持他自己做」（Doing with）的「自立支援」（Reablement，日語稱作 Jiritsu Shien）典範。這不僅是服務技術的提升，更是一場翻轉照顧理念的革命，關係到長者的尊嚴、照護者的價值，以及整個體系的永續性。
本文將從這場二天一夜、近30位長照工作者參與的討論中，融合國際實證案例，整理出大家在實施「自立支援」照顧所共同面對的難題和業者心聲，試圖釐出一條可行的轉型路徑。
一、 自立支援理念的迷霧：共同願景下的「語言」與「定位」之爭
這場高峰會對話中大家最強烈的共鳴點，是第一線人員都認同「讓長輩回到能做、想做的日常」是照顧的最高目標。然而，當這個願景落地到實務中，卻因 不同利害關係人的立場不同而產生多重詮釋。對公部門而言，重點可能是服務覆蓋率與合規性；對機構經營者，是營運效率與安全；對家屬，首要考量往往是「零風險」；對第一線執行服務的照服員，則是在SOP與個案需求和家屬的拉扯中掙扎。
這種「同夢異床」的困境，根源於我們缺乏一套共通的語言與評估框架。世界衛生組織（WHO）近年力推的「高齡整合照護方針」（Integrated Care for Older People, ICOPE），正為此提供了絕佳的解方。ICOPE捨棄以「疾病」為中心的分類，轉而聚焦於維持長者內在能力（Intrinsic Capacity）的六大功能面向：認知、行動、營養、視力、聽力、以及憂鬱。若能將ICOPE的評估工具與詞彙，導入為跨場域（醫院、機構、日照、居家）的溝通基礎，就能讓所有利害關係人，從醫師、護理師、治療師、社工、照服員到家屬，都能在「維持或提升特定功能」的共同目標下對話，而非在各自的專業壁壘中空談願景。
（圖片來源／Freepik）
二、 從「風險規避」到「風險使能」：安全與自主的再平衡
「跌倒了誰負責？」這句話常常是推動自立支援時，壓垮第一線人員的最後一根稻草。家屬對「安全」的極致追求，與專業上「承受合理風險以換取功能維持」的判斷，形成巨大張力。這種恐懼文化，最終導致了「過度保護」與「防禦性代勞」，剝奪了長輩練習與維持能力的機會。
英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）在其“Community-based rehabilitation and reablement services”（NG74等相關指引）指南中，提出了一個關鍵概念——「風險使能」（Risk Enablement）。其核心精神是，風險管理不應只是消極地移除所有潛在威脅，而是要積極地識別風險，並與長者、家屬共同商議，如何在可控的系統性風險範圍內，透過環境改造、輔具支持與陪伴層級的調整，讓長者「有能力去冒險」。
這需要建立具體的工具，例如：
1、風險分級矩陣：將活動風險分為低（如：提示即可）、中（如：需在旁監看）、高（如：需肢體接觸保護），並明確各級別的應對策略。
2、合理風險同意書：在服務之前，便與長者和家屬共同簽署一份文件，載明自立支援的目標、潛在風險，以及雙方同意的風險管理計畫。這不僅是法律保障，更是建立互信與教育家屬的過程。
唯有將風險對話從禁忌話題，轉化為專業服務的一環，我們才能真正解放第一線的枷鎖，讓長者重獲探索自我能力的勇氣。
三、 打破孤島效應：建構90天「黃金可逆期」的連續性服務路徑
目前的服務體系存在嚴重的「資料與目標斷鏈」。一位長輩可能上午在日照中心接受復能訓練，下午回到家由主要照顧家庭看護照顧，週末則由長者的其他孩子們接手，但三方對於「本週的練習目標」卻毫無共識，導致訓練效果難以累積，甚至相互抵銷。
丹麥的「日常復能」（Hverdagen er rehabilitering）模式為此提供了典範。這是一個由市鎮府主導、目標導向、時間限定（90天黃金期）的跨專業服務。其成功關鍵在於，所有介入都發生在長者最熟悉的「家與社區」場景中，且由一個核心個案管理師，整合物理治療、職能治療、居家服務等資源，共同擬定一份「單一照護計畫」（Single Care Plan），確保所有參與者步調一致。
借鏡此模式，台灣或可發展一套適用於機構、日照與居家的 90天「黃金可逆期 Reablement」整合路徑：
- Day 1-7 （評估與立約）：不僅是制式的量表評估，更要透過生活史訪談，與長輩共同訂下「未來三個月，我最想恢復的三件事」（例如：自己去巷口超商買報紙、為孫子做一道菜）。
- Week 1-8 （分級練習與環境融入）：由治療師與照服員協作，將大目標拆解成每週的小步驟。練習場景應逐步從室內模擬（如：機構內的簡易廚房）走向真實社區（如：陪同上菜市場）。
- Week 9-12 （家庭交接與社區連結）：服務的重點轉為「賦能家屬」。將機構內的練習，設計成家人可輕鬆執行的「家庭作業腳本」（例如：每天晚餐後練習從椅子站起五次），並利用LINE群組等工具追蹤打卡。同時，連結社區的「社會處方箋」資源（如：在地據點的運動班、長青學苑的課程），確保結案後的生活參與能無縫接軌。
此路徑的核心，是建立一份隨人可攜的「照護護照」，以ICOPE功能指標為核心，記錄著長輩的目標、進度與家庭作業，打破各服務單位間的資訊壁壘。
四、 驅動變革的引擎：重塑人力、績效與支付的三角關係
再好的理念，若沒有相對應的支持系統，終將淪為口號。自立支援的成敗，繫於三大支柱的改革：人力、績效與支付。
1、人力：從「單一技能」到「能力矩陣與晉升階梯」
目前照服員的培訓多為一次性課程，缺乏一套系統性的在職進階路徑。我們應參考國際作法，建立一套清晰的「自立支援能力矩陣」，將技能從基礎到進階分級，例如：(A)觀察與記錄→(B)安全提示與引導→(C)任務分解與簡化→(D)動作分析與策略調整→(E)社區暴露與風險管理。每一級別對應明確的考核標準、薪資加給與督導帶教時數，形成透明的晉升階梯。此外，針對失智症者的行為與心理症狀（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）等高挑戰情境，可導入如加拿大安大略省的「行為支持系統」（Behavioural Supports Ontario, BSO）模組，提供照服員非藥物處遇的實用工具，降低照護困難與職業耗竭。
2、績效：從「過程指標」到「結果指標」
現行的評鑑與核銷，多半關注「服務做了沒？」「紀錄寫了沒？」較少追蹤「長輩變好了沒？」。我們必須將績效衡量的重心，轉向以實證為基礎的結果指標。一個精簡的「最小指標集」應包含：
-
- 功能面：巴氏量表（或等效量表）分數變化、步行速度（或起立行走測試秒數）。
- 參與面：工具性日常生活活動（IADL）的獨立程度（如：備餐、購物、財務管理）。
- 安全面：跌倒率、因跌倒導致的傷害率。
- 醫療面：90天內再入院率。
- 主觀面：長者與家屬的目標達成滿意度。 每月產出機構與地區層級的儀表板，讓進步看得見，也讓問題無所遁形。
3、支付：從「論量計酬」到「價值導向」
這是最關鍵、也是最困難的一步。現行以「人時」或「床日」計價的支付方式，直觀地鼓勵了「做得多、做得久」，與自立支援「做得好、做得短、讓長輩不再需要我」的目標背道而馳。我們應大膽參照英國與丹麥的經驗，與地方政府合作，試辦「結果導向」的支付模式。例如：
-
- Reablement限時包裹式支付：提供為期12週的密集服務，若達成事前約定的功能目標（如巴氏量表進步10分），則給予20%的獎勵加成。
- 成果共享（Shared Savings）：若機構透過自立支援的導入，顯著降低了服務對象的年度跌倒率與再入院率，則政府可將節省下來的部分醫療保健支出，回饋給機構作為獎勵。這樣的設計，才能讓財務誘因與專業價值真正對齊，驅動服務提供者從「維持案源」轉向「追求實效」。
（圖片來源／Freepik）
結語：投資「自立」，贏得永續
從「照顧」走向「賦能」的自立支援，是一趟充滿挑戰的旅程，它要求我們重新思考專業的價值、組織的流程，乃至整個社會對「老化」的想像。這不僅是為了應對高齡化社會的財政壓力，更是為了回應每一個生命對於尊嚴、自主與意義的深切渴望。
國際經驗已清楚指明，投資於前端、短期、密集的Reablement服務，不僅能有效提升長者的生活品質，更能顯著降低後續長期的照顧需求與醫療支出。自立支援是一筆對個人、家庭與社會而言，投資報酬率相對有益的「人性化投資」。台灣的長照體系，擁有優秀的專業人才與深厚的社區基礎，而我們所欠缺的是掙脫舊思維框架的勇氣，以及將願景化為行動的系統性策略。
願有朝一日，「自立支援」這粒種子，能在台灣長照場域的每一個角落中萌芽成長，好迎來一個更自主、有尊嚴的高齡社會。
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
作者侯勝宗為逢甲大學公共事務與社會創新研究所特聘教授、微光行動協會創辦人