「你就跟他說，你會承諾照顧他到生命結束。」談起2016年臺北市立聯合醫院剛推動「居家醫療照護整合計畫」時，一位初到患者家中不知如何向病人開口的醫師打電話向他求救，如今那位醫師也變成計畫的重要推手，總院長黃勝堅開心地笑著，白花花的頭髮和鬍子圈起他那張誠懇又和藹的笑臉。
日前，臺北市立聯合醫院（以下稱作北市聯醫）總院長黃勝堅出席《希望你用不到，但一定要知道的長照》新書演講，分享北市聯醫團隊如何走入患者家中，為行動不便、失能長者做居家醫療，為末期病患做安寧療護，也分享他們如何結合各界資源，找出並幫助「不住在長照機構裡」、「未受看護照顧」也「未受惠於長照2.0政策」的長者。
41％「弱醫弱養」長者 需要「醫養結合」照護
「我回到家，一坐下來就變成化石，也有醫養照護的問題。」61歲、拄著拐杖的黃勝堅先自嘲，點出即便是年紀不小、行動有些不便的自己都需要長照與醫療資源，遑論失能長者，「高達95％的失能長者除原先的長照需求外，同時也有醫療需求」，所以，「醫（醫療）養（長照）結合」是必然的趨勢。
就衛服部資料顯示，2017年全國74萬失能人口中，有12％（約8.9萬）住在長照機構、32％（約23.97萬）由外勞照顧、15％（約11.1萬）受惠於長照2.0政策補助，另外有41％（30.3萬）的失能長者，可能屬於非獨居或非中低收入戶，或者屬獨居和中低收入戶卻未申請列冊，而落在政府、社福單位和其他機構的保護網之外。
黃勝堅把這41％（30.3萬）失能長者稱為「弱醫弱養」，意思是既缺乏完整醫療，也缺乏妥善長照的一群人。如果將失能照顧分布情形比喻為大海，住機構、有看護、有政策補助的長者都待在船上，而這群「弱醫弱養」的長者，就是在失能大海中抓著浮木載浮載沉的一群人。
看到這群在失能大海中浮沉的長者，黃勝堅秉持著行醫者的慈悲心，想做的是找到這41％散落在社區的長者，並提供適當且及時的照顧和資源。
74萬人口組成的失能大海中，有12％（約8.9萬）住在長照機構、32％（約23.97萬）由外勞照顧、15％（約11.1萬）受惠於長照2.0政策補助，另有41％（30.3萬）的失能長者則無所依靠。照片提供／大塊文化
「藍鵲計畫」上路 醫師走出白色巨塔看診
「健康照護將遠離醫院，決戰社區與居家。」黃勝堅說。2016年，他帶著過去在臺大醫院金山醫院推動安寧療護的成功經驗，配合衛福部的「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」，集結一批有志之士在臺北市立聯合醫院推動「藍鵲計畫」，到因失能或疾病特性不便外出的患者家中進行醫師訪視、開立處方、給藥、檢驗檢查等「居家醫療」，或者護理訪視、其他專業訪視、安寧緩和諮詢「重度居家醫療」，抑或進行臨終訪視、疼痛控制、舒適護理等「安寧療護」。
然而，要讓習慣在診間等病人上門的醫師走出白色巨塔，為一個病人舟車勞頓、勞師動眾，不僅不符時間成本，就連出診費也折半，讓內部掀起一陣反對聲浪。「甚至還有民眾以為我們是詐騙集團！」黃勝堅無奈地說道。
不過，黃勝堅沒有因此放棄，他鼓勵院內醫師至少出診一次，對象就從自己門診裡最不方便來看診的三名患者。
到目前為止，北市聯醫已有三百多位醫師嘗試過居家醫療，超過院內醫師人數的一半，更有一百多位醫師固定出診，平均每人每年出診次數有一百多次，對須顧及門診、教學、手術、評鑑等的醫院醫師來說，「比例很高。」而截至今年9月為止，藍鵲團隊已出動37109次，踏進4530位患者家中提供醫療服務。
醫者換位 體會失能長者就醫不便
「你們到底是怎麼把醫師騙出去的？」上回日本醫療專家訪臺時，對於北市聯醫有過半的醫師做過居家醫療感到驚奇，向黃勝堅這麼問道。
黃勝堅說，他不是用騙的，而是醫師們因實際踏進病人家中、看到病人的需要和改變，為之動容、願意持續做下去。
「臺北、公館、六張犁、後龍街等地有許多獨居老人，臺北市有55萬戶沒電梯……」黃勝堅一一盤點北市長者居住情形和出門就醫可能遇到的麻煩。以一名居住在沒有電梯的老舊公寓、無法自由行動的失能長者來說，出門就醫可能需要兒子或孫子請假，揹著他走下狹隘又蜿蜒的樓梯後，到了醫院又須排隊等候看診和拿藥，接著返家路途又是一陣折騰，「許多老人家到最後不想麻煩兒孫，索性就不看了，改請家屬到門診代為拿藥，但這樣的醫療品質可以嗎？」黃勝堅反問。
「藍鵲計畫」啟動後，醫療團隊實際進到長者家中，才實際了解，為何出門看診對一般人來說可能只是小事，但對這些失能長者和家屬來說，卻是多麼不方便。
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅。照片提供／大塊文化
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