文／蔡長穎 南華大學生死系社工組助理教授
衛生福利部113年揭示之「住宿機構照顧品質獎勵計畫」，其中指標二「個別化支持計畫（ISP計畫）」近期在業界引起泛論，許多一線人員議論這項指標到底是提升品質，還是增加文書工作。
暑假期間造訪了許多單位，實習生訪視、實務機構相關課程以及公部門評鑑督考行程，傾聽到許多實務界的聲音，也有相關論述在網路發酵。
實務界中老人福利機構、護理之家及住宿式長照機構等，平時所使用的住民服務計畫並非以個別化支持計畫（ISP計畫）為主要撰寫方式，為了達到「個別化支持計畫（ISP計畫）」此一指標，許多人員認為額外衍生製作相關的表單與紀錄方式，重複做工可能造成實務困擾。
何謂「個別化支持計畫」（Individualized Support Plan,以下簡稱ISP）?
ISP源自於身心障礙領域，其特性不僅兼具自立生活與自立支援的服務理念，更強調個別支持的精神；期待排除自身與環境的障礙之外，讓服務對象的能力與想望能被看見且進而實現。
龍紀萱（2024）曾提出綜融性的看法，ISP對於服務對象而言涵蓋多面向且從基本的延緩退化到積極提升層面，減輕身、心、社、靈之負擔；維持現有能力或狀況；延緩退、惡化等負向情況的發生；強化、提升或改善其能力或狀況；培養或建立能力或習慣；取得相關資源或服務，滿足服務對象的需求，更同時考量生理、心理、社會以及靈性層面，並認為彼此互相互影響；在住宿機構的住民通常生理功能較為衰退，因此，給予支持、尊重、肯定為重要基礎，讓服務對象看見自己的能力與優勢，而且依然可以為未來做計畫且執行之。
ISP精神更強調，跨專業之整合介入、問題評估、目標制定（含長期和短期目標）、計畫執行、評估追蹤、並定期修正。含括了幾個特性：
（一）服務對象之個人獨特性：與個人相關人士針對其需求關注設計的，強調個人的優先需要。
（二）目標導向性：涵蓋個人重要生活領域的目標並提升其自我決定能力。
（三）確保成功之結構性：找出起點線，發現可能的阻礙、協助案主達成目標的路徑。
（四）具有時間之有限性：提醒團隊逐步達成，以及案主的需求和能力不斷變化，ISP也會定期修正。
ISP在實務上之執行
筆者淺見，依目前現行住宿式身心障礙機構評鑑指標、老人福利機構評鑑指標、一般護理之家評鑑基準、住宿式長期照顧服務機構評鑑基準，其實皆有ISP的影子存在，如住宿式身心障礙機構評鑑指標之「4101.個別化服務／支持計畫之擬訂」、「4201.專業團隊服務模式」；老人福利機構評鑑指標之「B2個案服務計畫與評值及管理情形 」、「B5跨專業整合照護執行情形」；一般護理之家評鑑基準之「B1住民服務需求評估及確實依評估結果執行照護計畫」、「B2提供住民整合性 照顧，並定期檢討執行成效」；住宿式長照機構評鑑指標之「B2個案服務計畫與評值及管理情形」、「B4跨專業整合照護執行情形」。
事實上，實務界早已在執行個別支持計畫，但有時未見真實地體現出來，或是具體化地形塑出來，若是能將資料快速整合，筆者相信對業界的大家來說並非難事，只是有幾點需要慎重思考的地方：
（一）評估工具、評估技巧和精準度方面：各機構相關評估工具以及各專業之評估技巧不一，在研究來說也就是信效度問題，就算同一份評估工具，不同的來評可能產生不同的結果，所以可能需要需控制評估的工具與技巧一致性。標準化評估工具的指導語、評估步驟、評分標準、評估器材以增加評估精準度。
（二）正確認識住民需求或能力方面：目前在問題社會中，服務對象問題多元，一個案家可能會有多重問題，多種專業人員同時介入案家，但到底是否能產00生個案管理之效益，是否能準確地評估到住民的問題，這跟醫師的診斷相同，所謂對症方能下藥。
（三）編寫適性目標：ISP計畫通常分為長期目標與短期目標（有些甚至能有中期目標），長期目標乃是根據現況描述/評估摘要，配合家屬/案主的期待等，預期一年後各重要领域可以達成的結果。而短期目標則是在長期目標指引下，再細分為若干細小目標， 以作為實施訓练照顧或輔導之依據。
（四）團隊合作：這是筆者比較擔心的部分，長照機構中，各領域專業人員平日忙碌無暇，是否能真正有效地進行團隊的跨專業評估以及進行目標擬定並進行處遇，是大家可以繼續努力投入的目標。
（五）評估與再修正：ISP短期目標有所進展，表示案主在服務過程中或服務後，有所獲益或改變。而所依據期待產生之改變之評估方式目前還是無法有較為客觀的方式，目前各單位最常使用鼻胃管移除來當成ISP計畫範例，但如住民在機構適應之評估就較無法用客觀數據來呈現。
他山之石之呈現
國外相關文獻也有提出 ISP用在長照住宿型機構之作法，美國聯邦法規（CMS 2014 年 HCBS 最終規範）中，明確要求透過以「個人為中心」的規劃程序，擬訂ISP，內容應反映受照顧者的個人偏好、目標、服務提供方式（包含是否由受照顧者自行主導）等，目的是讓服務能助其實現個人目標並保持健康與福利。
加州 DHCS（加州醫療補助部門）2024 年《Individual Service Plan Desk Guide》指出，ISP 是由照護協調機構（Care Coordination Agency, CCA）負責制定，特別用於幫助需要療養院照護等級的長者或身障者，轉介到居家或類居家環境時使用。這份計畫以個人中心為核心，整合其目標、偏好、家庭與社區資源。
未來整合
長照機構對ISP的運用，問題在於目前尚未整合各場域所使用功能的方法或工具，造成疊床架屋的諸多行政要求。若能在老人福利機構、護理之家及住宿式長照機構平時所使用的個案護理計畫（Care Plan），整合加入ISP的精神或原則（如重視個案本身之個殊性以及強調跨專業評估之整合），無須再額外衍伸出新的評鑑條文! 能讓實務界一線人員好執行，也讓公部門主管單位方便稽核審查。
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
作者蔡長穎為南華大學生死系社工組助理教授